อายุน้อย ร่างกายแข็งแรง สามารถเกิดการวูบหมดสติ ขณะออกกำลังกายได้

การเสียชีวิต หรือหมดสติรุนแรง ที่คลำชีพจรไม่ได้ต้องทำการกู้ชีพขณะออกกำลัง สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่แข็งแรงอายุน้อยไม่เคยมีโรคประจำตัวมาก่อนหรือคนสูงอายุหรือผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวหรือโรคหัวใจ

วัยกลางคนขึ้นไปจนถึงสูงอายุ (> 35 ปี) สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

1. หลอดเลือดหัวใจอุดตันฉับพลัน จากการแตกของคราบในผนังหลอดเลือดหัวใจ (Acute Coronary Syndrome) ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่ขาดเลือดเกิดการลัดวงจรไฟฟ้าอย่างรุนแรงนำไปสู่การเสียชีวิต

2. โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดฉับพลัน (Acute Aortic Dissection) บางครั้งการฉีกขาดจะมีผลต่อเนื่องไปถึงหลอดเลือดหัวใจโดยเฉพาะหลอดเลือดหัวใจฝั่งขวาทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลันและการลัดวงจรไฟฟ้าที่หัวใจห้องล่าง

3. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดปอดฉับพลัน (Acute Pulmonary Embolism) เลือดไม่สามารถกลับไปหัวใจฝั่งซ้ายได้เพียงพอในขณะออกกำลังจากการอุดกั้นจากลิ่มเลือดที่รุนแรง ทำให้วูบหมดสติหรือเสียชีวิตฉับพลันได้เช่นเดียวกัน

4. กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Acute Myocarditis) ทั้งที่เกิดจากการติดเชิ้อหรือจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการไม่ชัดเจนไม่รู้มาก่อนว่าเป็นโรคนี้ เมื่อออกกำลังสามารถกระตุ้นให้เกิดการลัดวงจรไฟฟ้าที่รุนแรงของหัวใจห้องล่างหรือหัวใจห้องบนขึ้นได้

5. โรคหัวใจล้มเหลวฉับพลันที่เกิดจากสาเหตุนอกเหนือจากข้อ (1) – (3) พบได้ในผู้ป่วยที่มีโรคโครงสร้างหัวใจผิดปกติและมีปัจจัยชักนำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวฉับพลันขณะออกกำลัง ยกตัวอย่างเช่นความดันโลหิตในขณะออกกำลังสูงมากต่อเนื่องเป็นเวลานานๆ ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วเดิมจะมีความรุนแรงและมีผลต่อการทำงานของหัวใจในเชิงลบมากขึ้นเมื่อหัวใจห้องล่างบีบตัวเร็วและแรงขึ้นขณะออกกำลัง หัวใจห้องล่างบีบตัวเร็วขึ้นผิดปกติจากความผิดปกติทางไฟฟ้าหัวใจที่ถูกกระตุ้นให้เกิดขึ้นขณะออกกำลัง เช่น PSVT AF หรือ VT

อายุน้อย (< 35 ปี) สาเหตุเกิดจากโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจ ความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจและโรคหัวใจอื่นๆได้แก่

1. โรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจบางชนิดที่การออกกำลังสามารถกระตุ้นให้หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง โรค Long QT Syndrome (LQTS) เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมไฟฟ้าที่ทำให้มีการสะสมประจุบวกในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจนานกว่าปกติชักนำให้เกิดการเต้นผิดจังหวะของหัวใจห้องล่างและนำไปสู่การเสียชีวิตฉับพลันได้ มักเกิดอาการครั้งแรกในช่วงวัยเด็กหรือวัยรุ่น โรค LQTS มีหลายชนิดแบ่งตามความผิดปกติของหน่วยพันธุกรรมและธรรมชาติของโรค ชนิดที่พบบ่อยคือ LQT1 สัมพันธ์กับการออกกำลังโดยตรง ขณะพักไม่แสดงอาการ แต่ความผิดปกติทางไฟฟ้าและที่เห็นในคลื่นไฟฟ้าหัวใจเกิดขึ้นเมื่อหัวใจห้องล่างเต้นเร็วขึ้น โรค Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมไฟฟ้าที่ทำให้มีการรั่วของแคลเซียมออกมาสะสมอยู่ภายในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมากกว่าปกติ ชักนำให้เกิดการเต้นผิดจังหวะของหัวใจห้องล่างรุนแรง นำไปสู่การเสียชีวิตฉับพลันได้เช่นเดียวกัน อุบัติการณ์ของโรคพบน้อยกว่าโรค LQTS โรค Idiopathic Ventricular Fibrillation เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมไฟฟ้าที่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัดแต่สามารถทำให้เกิดการลัดวงจรไฟฟ้าอย่างรุนแรงของหัวใจห้องล่างได้ในขณะออกกำลัง โรคไหลตายหรือ Sudden Unexplained Noctornal Death Syndrome ที่เกิดจากโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจเช่น Brugada Syndrome หรือ Early Repolarization Syndrome มีโอกาสน้อยมากที่จะเกิดการลัดวงไฟฟ้าที่หัวใจห้องล่างขณะออกกำลังด้วยการที่กลไกของโรคจะเกิดเมื่อหัวใจเต้นช้า เช่น หลังกินข้าว หรือ ขณะนอนหลับ

2. โรคหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะโดยที่โครงสร้างหัวใจปกติหรือโรค Idiopathic Ventricular Tachycardia แบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามกำเนิดของสัญญาณไฟฟ้า กลุ่มแรกกำเนิดของสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติมาจากเนื่อเยื่อหัวใจผนังด้านในผนังด้านนอกหรือกล้ามเนื้อหัวใจ กลุ่มที่สองกำเนิดของสัญญาณไฟฟ้าหรือเส้นทางการลัดวงจรเกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อนำไฟฟ้า ทั้งสองกลุ่มสามารถถูกกระตุ้นให้เกิดได้ด้วยการออกกำลังและในบางรายสามารถนำไปสู่การเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงจนเสียชีวิตได้

3. ความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจที่เอื้อให้เกิดการเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงของหัวใจห้องล่างจากพังผืดหรือเนื้อเยื่อไขมันที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจได้แก่ โรค Hypetrophic Cardiomyopathy (HCM) กล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติแต่กำเนิดที่ไม่ได้เกิดจากความดันโลหิตสูงหรือลิ้นหัวใจตีบ โรค Dilated Cardiomyopathy (DCM) และ Hypokinetic Non-Dilated Cardiomyopathy (HNDC) หัวใจโตผนังบางหรือทำงานได้น้อยกว่าปกติแต่กำเนิดไม่ได้เกิดจากโรคลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วหรือหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง โรค Arrhythmogenic Cardiomyopathy (ARVC, ALVC และ BiV ACM) เกิดจากการสะสมของเนื้อเยื่อไขมันและพังผืดขนาดเล็กแทรกอยู่ในชั้นต่างๆของหัวใจพบได้หลายรูปแบบสามารถเกิดในหัวใจห้องล่างขวาอย่างเดียวห้องล่างซ้ายอย่างเดียวหรือทั้งสองห้องก็ได้

4. โรคหัวใจที่มีการนำไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงไปหัวใจห้องล่างนอกเส้นทางปกตินอกเหนือจากการนำไฟฟ้าแบบปกติ (Wolf-Parkinson-White syndrome) เมื่อเกิดการลัดวงจรไฟฟ้ารุนแรงในหัวใจห้องบนเช่น AF แม้เพียงช่วงเวลาสั้นๆสัญญาณไฟฟ้าสามารถผ่านลงมากระตุ้นหัวใจห้องล่างผ่านนอกเส้นทางผิดปกติซึ่งอนุญาตให้ไฟฟ้านำลงด้วยความเร็วที่สูงมากได้ กระตุ้นให้หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรงนำไปสู่การเสียชีวิตฉับพลัน

5. โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Acute Myocarditis) ทั้งที่เกิดจากการติดเชิ้อหรือจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการไม่ชัดเจนไม่ทราบว่าเป็นเมื่อออกกำลังสามารถกระตุ้นให้เกิดการลัดวงจรไฟฟ้าที่รุนแรงของหัวใจห้องล่างหรือหัวใจห้องบนขึ้นนำไปสู่การเสียชีวิตฉับพลันได้เช่นกัน

6. โรคหลอดเลือดหัวใจมีความผิดปกติแต่กำเนิด มีสองกลุ่ม

กลุ่มแรกคือตำแหน่งที่ออกจากหลอดเลือดแดงใหญ่ผิดปกติ

กลุ่มที่สองคือเส้นทางของหลอดเลือดหัวใจผิดปกติ

พาดผ่านไประหว่างหลอดลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงของปอด เมื่อหัวใจเต้นเร็วขึ้นมากๆขณะออกกำลังในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจมีความผิดปกติแต่กำเนิดทั้งสองกลุ่มอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่พอมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลันโดยไม่ได้เกิดจากคราบของผนังหลอดเลือดแตกแบบ

7. โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดฉับพลัน (Acute Aortic Dissection) บางครั้งการฉีกขาดจะมีผลต่อเนื่องไปถึงหลอดเลือดหัวใจโดยเฉพาะหลอดเลือดหัวใจฝั่งขวาทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลันและการลัดวงจรไฟฟ้าที่หัวใจห้องล่าง

8. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดปอดฉับพลัน (Acute Pulmonary Embolism) เลือดไม่สามารถกลับไปหัวใจฝั่งซ้ายได้เพียงพอในขณะออกกำลังจากการอุดกั้นจากลิ่มเลือดที่รุนแรง ทำให้วูบหมดสติหรือเสียชีวิตฉับพลันได้เช่นเดียวกัน

9. ใช้สารเสพติดหรือยาบางอย่างเกินขนาด สามารถกระตุ้นให้เกิดการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติรุนแรง

การตรวจคัดกรองสาเหตุต่าง ๆ ข้างต้นก่อนการออกกำลังหรือเล่นกีฬาสามารถทำได้ในระดับนึงเท่านั้น โรคบางอย่างอาจไม่มีอาการนำมาก่อน การตรวจร่างกายหรือสืบค้นทางห้องปฏิบัติการด้วยวิธีต่าง ๆ สามารถที่จะให้ผลที่ปกติได้
การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจ เป็นส่วนที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและประเมินความเสี่ยงนำไปสู่การเลือกวิธีการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ที่ถูกต้องต่อไป

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG) เป็นการตรวจพื้นฐานที่ให้ข้อมูลสำคัญหลายอย่างในการคัดกรองและวินิจฉัยนยกตัวอย่างเช่น สัญญาณไฟฟ้าของการที่กล้ามเนื้อหัวใจหนากว่าปกติของโรค HCM ขนาดของหัวใจห้องล่างซ้ายที่โตกว่าปกติในโรค DCM ความผิดปกติของการนำไฟฟ้าของผนังหัวใจห้องล่างขวาในโรค ARVC การสะสมประจุบวกนานกว่าปกติในการทำงานของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจของโรค LQTS การนำไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงไปหัวใจห้องล่างนอกเส้นทางปกติในโรค Wolf-Parkinson-White syndrome และการนำไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนลงสู่ห้องล่างผิดปกติที่พบร่วมกับโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจแต่กำเนิดอีกหลายชนิด

การทดสอบหัวใจขณะออกกำลังด้วยการวิ่งสายพาน (Exercise Stress Test) เป็นการทดสอบที่ผู้ป่วยได้ใช้สรีระวิทยาปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดในการออกกำลังเพื่อทดสอบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอเมื่ออัตราเร็วของหัวใจสูงขึ้นรวมถึงทดสอบโอกาสที่จะเกิดหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะจากโรค Idiopathic VT หรือโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจเช่นโรค CPVT และ LQTS

คลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่อง 24-72 ชั่วโมง ช่วยให้เห็นความผิดปกติบางอย่างที่สัมพันธ์กับการออกแรงขณะทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันแต่ไม่เกิดขณะพักเช่นโรค Idiopathic VT โรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจอย่าง LQTS หรือ CPVT
ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (Echocardiogram) มีความสำคัญมากเพราะเป็นการตรวจโครงสร้างและการทำงานของหัวใจอย่างละเอียดโดยที่ไม่จำเป็นต้องฉีดสารทึบรังสีและใช้เวลาไม่นาน ช่วยประเมินโครงสร้างหัวใจที่ผิดปกติในโรค HCM หรือ ARVC การทำงานที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจในโรค Myocarditis และประเมินภาวะลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ (Coronary Computed Tomography Angiography) ตรวจความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดหรือการตีบของหลอดเลือดหัวใจชนิดเรื้อรังในผู้สูงอายุโดยไม่ต้องฉีดสีหลอดเลือดหัวใจในห้องสวนหัวใจแต่มีข้อจำกัดในเชิงเทคนิคคือหากมีหินปูนเกาะรอบหลอดเลือดหัวใจในปริมาณมากหรือหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอภาพที่ได้อาจไม่ชัดเพียงพอที่จะให้การวินิจฉัย

ตรวจหัวใจด้วยคลื่นสะท้อนแม่เหล็กไฟฟ้า (Cardiac Magnetic Resonance Imaging) ข้อมูลที่ได้จากการตรวจที่สำคัญการคัดกรองสาเหตุการเสียชีวิตฉับพลันขณะออกกำลังคือการประเมินพังผืดสะสมในเนื้อเยื่อผนังหัวใจที่ผิดปกติในโรค HCM หรือ ARVC รวมถึงความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดหรือการตีบของหลอดเลือดหัวใจชนิดเรื้อรัง

การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Angiogram) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยหลอดเลือดหัวใจผิดปกติแต่กำเนิดหรือการตีบของหลอดเลือดหัวใจชนิดเรื้อรังโดยการฉีดสารทึบรังสีผ่านสายสวนเข้าไปที่หลอดเลือดหัวใจโดยตรง นอกจากนั้นยังพิจารณาขยายหลอดเลือดผ่านสายสวนในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ได้ในห้องสวนหัวใจหลังฉีดสีวินิจฉัย

การตรวจสรีรวิทยาไฟฟ้าหัวใจ (Electrophysiologic Study) เป็นการใส่สายสวนเข้าไปในห้องหัวใจผ่านหลอดเลือดดำใหญ่ที่ขาหนีบโดยการฉีดยาชาและยาแก้ปวดทางหลอดเลือด สายสวนขนาดเล็กมีขั้วไฟฟ้าในการจับสัญญาณที่วิ่งผ่านผนังหัวใจ โดยมาตรฐานจะวางสี่ตำแหน่งคือ หัวใจห้องล่างขวา หัวใจห้องบนขวา ฐานหัวใจห้องบนซ้ายโดยอ้อมเข้าไปในหลอดเลือดดำหัวใจ และ แกนกลางหัวใจ วัดการนำไฟฟ้าและทดสอบการทำงานทางไฟฟ้าของหัวใจมีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาทำสองกรณี (1)โรคหัวใจเต้นช้าเป็นสาเหตุของการวูบหมดสติขณะออกกำลังเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ Sick Sinus Syndrome หรือ intra-/infrahisian AV block (2) หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะจากพังผืดแทรกในเนื้อเยื่อหัวใจที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรค ARVC หรือโรค Idiopathic VT

การตรวจพันธุกรรม (Molecular Genetic Testing) ทำโดยการเจาะเลือดเพื่อส่งตรวจ ใช้เวลารอผล 4-6 สัปดาห์ ช่วยยืนยันการวินิจฉัย บอกการพยากรณ์โรค และ วางแผนการคัดกรองโรคในครอบครัว พิจารณาทำในโรคพันธุกรรมไฟฟ้าหัวใจและโรคโครงสร้างหัวใจมีความผิดปกติบางโรคเท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับเสียชีวิตในขณะออกกำลัง
โรค LQTS การตรวจพันธุกรรมให้ประโยชน์ในการวินิจฉัยจำแนกชนิดย่อยของโรค LQTS ช่วยกำกับการให้ยาบางชนิดเพื่อป้องกันหัวใจเต้นผิดจังหวะขณะออกกำลังและบอกการพยากรณ์โรค พิจารณาส่งตรวจในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรค LQTS แล้วจากประวัติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือ การทดสอบหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน หน่วยพันธุกรรมที่ควรส่งตรวจได้แก่ KCNQ1 KCNH2 SCN5A และ CALM1-3

โรค CPVT เช่นเดียวกันกับ LQTS การตรวจพันธุกรรมแนะนำให้ทำในกรณีที่วินิจฉัยโรคแล้วจากประวัติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือทดสอบหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน ทำการตรวจพันธุกรรมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและตรวจคัดกรองโรคในครอบครัว หน่วยพันธุกรรมที่ควรส่งตรวจได้แก่ ความผิดปกติที่ถ่ายทอดแบบยีนเด่น RYR2 ความผิดปกติที่ถ่ายทอดแบบยีนด้อย CASQ2 และแบบที่พบได้น้อยคือ CALM1-3 TRDN และ TECRL

โรค HCM ตรวจยืนยันการวินิจฉัยและพิจารณาตรวจคัดกรองโรคในครอบครัว หน่วยพันธุกรรมที่ควรส่งตรวจได้แก่ MYH7 MYBPC3 TNNI3 TPM1 MYL2 MYL3 ACTC1 และ TNNT2

โรค ARVC ALVC และ BiV ACM หน่วยพันธุกรรมที่ควรส่งตรวจได้แก่ PKP2 DSP DSG2 DSC2JUP TMEM43 PLN FLNC DES และ LMNA

หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเรื่องของโรคหัวใจ สามารถสอบถามรายละเอียดและขอรับคำปรึกษาได้ที่ ศูนย์หัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลนวเวช โทร. 1507 I Line: @navavej

บทความโดย นพ.วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ
อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ
ศูนย์หัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลนวเวช